شانه یخ زده و پارگی و تایندیتوپاتی روتیتور کاف
در مقاله‌های گذشته در مورد عضلات مهم کمربند شانه‌ای مخصوصاً عضلات چرخاننده کتف و بازو یا روتیتور کاف ها توضیحات کاملی ارائه شده (پس توصیه می‌شود قبل از مطالعه این مقاله مهمترین آسیبهای شانه + تست هر آسیب را مطالعه بفرمایید).
در این مقاله در مورد آسیب بسیار مهم شانه یخ‌زده صحبت خواهیم کرد؛ ولی قبل از آن بهتر است در مورد پارگی و تاندینوپاتی عضلات روتیتور کاف نیز اطلاعاتی ارائه شود.
پاتومکانیک پارگی و تاندینوپاتی روتیتوکارف:
آسیب روتیتور کاف اغلب تحت عنوان زنجیره‌ای توصیف می‌شود که با ایمپیتجمنت تاندون آغاز می‌شود و در پی فشرده‌سازی مکرر منجر به تحریک و التهاب و در نهایت به فیبروز تاندون روتیتورکاف منتهی می‌شود.
این ایده با کار کادمن در سال 1934 و زمانی آغاز شد که او ناحیه مهم را در نزدیکی محل پیوند تاندون عضله فوق خاری (ساپرااسپایناتوس) شناسایی کرد.
از آن زمان تاکنون بسیاری از محققان حوزه ی پزشکی ورزشی این ناحیه را مطالعه کرده‌اند و توسعه ی پایگاه اطلاعاتی مربوط به آن منجر به شناسایی سایر عوامل شد نیز با توسعه ی یک سیستم طبقه‌بندی برای بیماران روتیتور کاف محققی صاحب اعتبار در این حوزه است.
این سیستم به نظر می‌رسید که مناسب باشد تا اینکه که متخصصان طب ورزشی به ورزشکاران دارای فعالیت‌های بالای سر به دلیل وجود تنش‌های تکراری بر شانه به‌عنوان یک حوزه ی مجزا پرداختند.
این مشکل در ورزشکاران بالای سر معمولاً ناشی از واماندگی بافت به دلیل تنش مکرر کششی یا فشاری یا هر دو است. در حال حاضر آسیب روتاتیور کاف در ورزشکاران را به‌عنوان تجمع ریزتروموها به ثبات‌دهنده‌ای ایستا و پویا مجموعه شانه می‌دانیم.
میستر و اندروز این تروماها را مبنای پاتوفیزیولوژی رویدادی که منجر به آسیب روتیتور کاف می‌شود طبقه‌بندی کرده‌اند.
پنج گروه در طبقه‌بندی آن‌ها عبارت‌اند از بار فشاری اولیه، بار فشاری ثانویه، اضافه‌بار کششی اولیه، اضافه‌بار کششی ثانویه و ماکروترماها.
مکانیسم آسیب تاندینوپاتی روتیتور کاف
تاندینوپاتی روتیتور کاف نوعی از نقص در تاندون است، بنابر این حتماً باید عوامل ایجاد آن را شناسایی کرد. سیستم طبقه‌بندی زیر به گروه‌بندی مکانیسم های آسیب کمک می‌کند تا امدادگر ورزشی بتواند طرح توانبخشی بهتری را اجرا کند.
اختلالات فشردگی اولیه ناشی از فشار مستقیم بر روتیتور کاف است. این حالت زمانی رخ می‌دهد که در فضای تنگ ساب آکرومیال چیزی با تاندون روتیتور کاف برخورد کند.
عامل زمینه‌ساز در این گروه زائدة آکرومیون قلابی شکل نوع 3 است. عاملی شایع که در ورزشکاران جوان‌تر، لیگامان کراکوآکرومیال ضخیم مادرزادی و وجود آکرومیون خشن است.
مدل‌های مختلف زائده آکرومیون در افراد
I-II-III
در ورزشکاران جوان‌تر، ایمپینجمنت اولیه بدون وجود یکی از عوامل وابسته نادر است. در بیماران و ورزشکاران میانسال تحریکات دژنراتیو (فرسودگی) سطح زیرین زائدة آکرومیون می‌تواند موجب تحریک تاندون و در نهایت منجر به پارگی کامل تاندون شود.
اغلب می‌توان شاهد چنین افرادی بود؛ زیرا هنگام انجام‌دادن فعالیت‌های مانند تنیس و گلف احساس درد می‌کنند.
اختلالات فشردگی ثانویه نتیجه بی‌ثباتی گلنوهمورال است. نیروی زیاد تولید شده با فعالیت‌هایی که دست بالای سر قرار می گیرد، می‌تواند موجب ترومای مزمن مکرر به لابروم گلنویید و ساختارهای کپسولی، تاندونی و موجب بی‌ثباتی خفیفی شود.
ورزشکاران مبتلا به بی‌ثباتی چند جهته مانند شناگران نیز در معرض این خطر هستند. ظرفیت اضافه‌ای که در کپسول گلنوهمورال ایجاد می‌شود امکان جابه‌جایی خارجی سر استخوان بازو فراهم می‌کند که منجر به نیروهای فشاری در فضای ساب آکرومیال می‌شود.
اضافه‌بار کششی اولیه نیز می‌تواند موجب تحریک و نارسایی در تاندون شود. روتیتور کاف در برابر نزدیک‌شدن افقی، چرخش داخلی و جابه‌جایی قدامی سر استخوان بازو و همچنین نیروهای یافت شده در مرحله کاهش سرعت در ورزش‌های پرتابی و بالای سر مقاومت می‌کند.
نیروهای زیاد و مکرری که در تلاش برای حفظ محور مرکزی چرخش در فعالیت اکسنتریک در روتیتور کاف تولید می‌شود می‌تواند موجب تروماهای کوچک به تاندون و در نهایت منجر به نقص تاندون شود. این مکانیسم ربطی به بی‌ثباتی قبلی مفصل ندارد.
علل این مکانیسم اغلب هنگام ارزیابی مکانیک ورزشکار و تهیه سابقه کاملی از آسیب او مشخص می‌شوند.
متخصص حرکات اصلاحی ممکن است متوجه شود که ورزشکاران دچار مشکل در هنگام پرتاب، سابقة آسیب به ناحیه ی دیگری از بدن را نیز دارد که از عضلات آن در مرحله ی کاهش سرعت حرکات بالاتر از سطح شانه استفاده می‌شود.
اختلال کششی ثانویه اغلب نتیجه اضافه‌بار کششی اولیه است.
در این موارد تحریک مداوم و تضعیف روتیتور کاف موجب بی‌ثباتی خفیفی می‌شود. بر خلاف اختلال فشار ثانویه تاندون در این حالت روتیتور کاف دچار نیروهای کششی بیشتری می‌شود؛
زیرا سر استخوان بازو می‌تواند به سمت جلو نیز جابه‌جا شود به‌مرورزمان افزایش نیروی کششی موجب نارسایی تاندون می‌شود.
نارسایی ناشی از میکروتروما نتیجه مستقیم یک رویداد تروماتیک مجزا است. مکانیسم این آسیب اغلب افتادن روی بازوی در حالت کشیده است.
این حالت به‌ندرت در ورزشکارانی با روتیتور کاف سالم و نرمال دیده می‌شود. برای بروز چنین آسیبی نیروهای تولید شده با افتادن باید بیشتر از استحکام کششی تاندون باشد.
ازآنجایی‌که استحکام کششی استخوان کمتر از استحکام کششی تاندون سالم و جوان است به‌ندرت پیش می‌آید که این وضعیت در ورزشکاران جوان دیده شود.
مشاهده پارگی طولی در تاندونی با کنده‌شدن برجستگی بزرگ بازو (گریتر توبرکل) بسیار شایع است.
ملاحظات توانبخشی
هنگام طراحی برنامه ی توانبخشی برای تاندینوپاتی روتیتور کاف صرف نظر از وسعت صدمه به تاندون ملاحظات پایه‌ای مشابه خواهند بود. در عوض توانبخشی باید بر پایه این باشد که صدمات تاندون چرا و چگونه رخ‌داده‌اند.
وقتی علت تاندینوپاتی شناسایی شد و عوامل ثانویه نیز معلوم شدند اکنون می‌توان برنامه‌ای جامع طراحی کرد. اگر برنامه‌ای جامع توانبخشی، شانه دردناک را تسکین نداد، آنگاه جراحی ترمیمی تاندون و اصلاح مفصل گلنوهمورال انجام خواهد شد.
توانبخشی با جراحی نیز مشابه طرح غیرجراحی است و سیر پیشرفت پس از آن به ترمیم بافت و بافت‌شناسی تاندون بستگی دارد.
درمان محافظه‌کارانه
✔️ مرحله 1
فرایند توان بخشی بر کاهش التهاب و منع ورزشکار از فعالیتی متمرکز است که موجب درد شود. درد نباید در فرایند توان بخشی وجود داشته باشد.
متخصص حرکات اصلاحی ممکن است برای کمک به راحتی ورزشکار ،از مدالیته های درمانی استفاده کند. طی این مرحله از توان بخشی معمولا یک دوره مسکن های غیر استروییدی دنبال می شود.
برای جلوگیری از تحریک بیشتر تاندون تمرینات دامنه حرکتی آغاز می شود.
توجه متخصص حرکات اصلاحی به این موضوع است که آرتروکینماتیک (حرکات داخل مفصل که با چشم قابل‌مشاهده نیست)مناسب را به مجموعه شانه بازگرداند.
اگر آسیب ناشی از یک اختلال فشاری در تاندون باشد تمرینات کشش کپسولی را می‌توان انجام داد.
نمونه تمرینات جنبش پذیری برای بازگشت دامنه حرکتی
تمرین اول
حرکت اره کردن را می‌توان 10 الی 15 تکرار در 3 ست انجام داد.
تمرین دوم
تمرین طناب و قرقره (از این تمرین می‌توان به‌عنوان یک تمرین فعال کمکی بهره گرفت) 15 تکرار در 3 ست اجرا می شود
برای تمرکز بر روی زوج نیروهای وارده بر اطراف مفصل باید حرکات مقاومتی فعال گلنوهمورال نیز آغاز شوند.
متخصص حرکات اصلاحی باید کار را با تمرینات ایزومتریک برای روتیتور کاف‌های داخلی و خارجی مفصل آغاز کند و اگر ورزشکار درد نداشت با تمرینات ایزومتریک ادامه دهد.
چرخش به داخل شانه برای تقویت عضلات تحت کتفی، سینه‌ای بزرگ، پشتی بزرگ و گرد بزرگ به کار می‌رود.
(تعداد 10 تکرار در 3 ست قابل اجرا است)
چرخش قدامی، خلفی شانه برای تقویت دلتایید قدامی بکار می‌رود.
👈 نکته مهم:
این تمرین را می‌توان به‌صورت ایزومتریک، استقامتی، در حالت دراز کشیده به پشت با استفاده از دمبل یا حالت ایستاده با استفاده از سیم‌کش انجام داد . (تعداد 10 تکرار در 3 ست قابل اجرا است).
👈 نکته مهم:
وجود یک حوله لوله شده زیر بازوی ورزشکار می‌تواند به فعالیت هم زمان coactivation عضلات شانه کمک کند و ثبات مفصل را افزایش دهد.
شاید لازم باشد برای محدودکردن نیروهای انتقالی سر استخوان بازو تمرینات را تغییر داد؛ مثلاً اگر ورزشکار می‌تواند دست خود را 90 درجه به سمت بالا ببرد می توان از تمرینات مقاومتی برای بازیابی کنترل حرکتی کتف ضروروی است این تمرینات به تدریج از مقاومت با دست متخصص حرکات اصلاحی تا تمرینات با وزنه ازاد پیشرفت خواهند کرد .
نمونه تمرینات با وزنه آزاد
تمرین اول
بالا انداختن شانه برای تقویت عضلات ذوزنقه فوقانی و بالابرنده کتف و کمی متوازی‌الاضلاع 10 تکرار و 3 ست قابل‌اجرا خواهد بود
تمرین دوم
تمرین شنای پلاس برای تقویت عضله دندانه‌ای قدامی بکار می‌رود 10 تکرار و 3 ست قابل اجرا خواهد بود
✔️ مرحله دوم
توانبخشی فرایند درمان پیشرفت می‌کند و باید دامنه حرکتی نرمال را بازیابی کرد. شاید لازم باشد متخصص حرکات اصلاحی با پرداختن به مسئله تنگی کپسول شدت بیشتری را در تکنیک‌های کششی اعمال کند.
به شکم خوابیدن و انداختن وزن روی آرنج‌ها تکنیک خوبی برای جنبش‌پذیری که خود ورزشکار انجام می‌دهد است.
اما اگر اختلال فشردگی بخشی از تحریک ورزشکار است باید از این وضعیت اجتناب کرد. اگر باز همدردی وجود نداشت تمرینات مقاومتی شدیدتر خواهند شد.
تمرینات ایزومتریک با سرعتی بالاتر از 200 درجه در ثانیه برای چرخش داخلی و چرخش خارجی شانه را نیز می توان آغاز کرد .
نمونه تمرینات کنترل عصبی عضلانی:
تمرینات کنترل عصبی، عضلانی تهاجمی نیز در این مرحله باید آغاز شود جابه‌جایی سریع طی الگوی تهیل عصبی عضلانی که با مقاومت دست متخصص حرکات اصلاحی شروع و تا مقاومت اعمال شده تراباند لاستیکی سخت‌تر می‌شود.
تمرین اول
ورزشکار می‌تواند طی الگوی حرکت تسهیل عصبی عضلانی از مقاومت سیم‌کشی استفاده کند.
تمرین دوم
درحالی‌که ورزشکار یک وضعیت خاص در دامنه حرکتی را با سیم‌کش و اعمال نیرو از طرف متخصص حرکات اصلاحی حفظ می‌کند می‌توان تسهیل عصبی عضلانی را با استفاده از تثبیت ریتمیک در برابر مقاومت دستی یا مقاومت سیم‌کشی انجام داد.
(تعداد اجرای این حرکات باتوجه‌به وضعیت فرد توسط متخصص حرکات اصلاحی تشخیص داده می‌شود.)
اکنون برنامه تمرینی باید به مرحله وزنه آزاد برسد و برای تأمین نیازهای شانه در فعالیت‌های بالای سر باید بر تمرینات برونگرای روتیتور کاف تأکید داشت. تقویت عضلات دلتویید و ذوزنقه فوقانی می‌توان با تمرینات زیر ادامه داد.
نمونه تمرینات مقاومتی برای تأمین تثبیت شانه
تمرین اول
پرس سرشانه هالتر یا دمبل از جلو برای تقویت عضلات دلتویید میانی، ذوزنقه فوقانی، بالابرنده کتف، سه سر بازویی
هرکدام از این حرکات را می‌توان 10 تکرار در 3 ست اجرا کرد.
تمرین دوم
حرکت پروانه معکوس (دورشدن افقی شانه) تقویت عضلات دلتویید خلفی، تحت خاری، گرد کوچک، متوازی‌الاضلاع، ذوزنقه میانی به کار می‌رود
👈 نکته قابل توجه
در وضعیت ایستاده با استفاده از کابل یا سیم‌کش توجه داشته باشید که وقتی انگشت شست روبه‌بالا باشد عضلات ذوزنقه میانی فعال‌تر و اگر رو به پایین باشد عضلات متوازی‌الاضلاع فعال‌تر هستند.
بخش بعدی تمرینات باید به تمرینات مقاومتی پلایومتریک پیشرفت کنند. برای‌آنکه ورزشکار بتواند در زاویه 90 درجه بالا بردن دست با آرنج 90 درجه خم شده تمرین کند می توان از کش لاستیکی استفاده کرد .
تمرین اول
تمرین دست‌های بالای سر با آرنج 90 درجه با استفاده از کش لاستیکی (این تمرین 10 تکرار در 3 ست برای هر دست قابل‌اجرا است).
نمونه دیگری از ابزارها برای ایجاد قدرت برون‌گرا در حرکات پلایومتریک
دستگاه شاتل 2000-1 که می توان از آن برای تمرینات پلایومتریک در اندام تحتانی و فوقانی استفاده کرد .
مرحله نهایی توانبخشی بر فعالیت‌های ویژه ورزش تخصصی ورزشکار تمرکز دارد. در مورد ورزشکاران پرتابی و فعالیت بالای سر بازگرداندن قدرت و تمرینات آماده‌سازی همچنین افزایش استقامت هوازی مواردی هستند.
که بر آن‌ها تأکید می‌شود توجه به این نکته ضروری است که ورزشکار برای بازگشت به ورزش حرفه‌ای خود نباید هیچ دردی داشته باشد.
شانه منجمد (کپسولیت چسبنده)
پاتومکانیک آسیب شانه منجمد
خصوصیت کپسولیت چسبنده فقدان حرکت مفصل گلنوهمورال (کتفی بازویی) است. علت این فیبروز مفاصل به‌درستی تعریف نشده است.
مجموعه‌ای از معیارهای به‌کاررفته برای تشخیص شانه منجمد
مجموعه‌ای از معیارهای به‌کاررفته برای تشخیص شانه منجمد را جاب و همکارانش در سال 1996 ارائه کردند که عبارت‌اند از:
1- کاهش حرکت گلنوهمورال و از بین رفتن حرکت هماهنگ کمربند شانه ای
2- محدودیت در بالا بردن دست
3- چرخش خارجی محدود 50 تا 60 درصد حالت نرمال
تراول و سایمونز نیز بیان کردند که وجود نقاط ماشه‌ای در عضله تحت کتفی می‌تواند منجر به التهاب مزمن و فیبروز به همراه عضلات سفت و غیرانعطاف‌پذیر روتیتور کاف عاملی برای شانه منجمد باشند.
مکانیسم آسیب شانه یخ زده
در این مبحث این اختلال را به دو گروه تقسیم‌بندی کرده‌ایم:
شانه یخ زده اولیه
شانه یخ زده ثانویه
شانه منجمد یا شانه یخ زده را زمانی می‌توان از نوع اولیه در نظر گرفت که به‌صورت خودبه‌خود ایجاد شده باشد؛ اما وقتی یک عامل زمینه‌ای مشخص وجود داشته باشد از نوع ثانویه در نظر گرفته می‌شود.
شانه یخ زده اولیه
شانه منجمد(یخ زده) اولیه معمولاً به شکل غافلگیرکننده‌ای بروز می‌کند. فرد آسیب‌دیده اغلب محدودیت‌های دردناکی را توصیف می‌کند که پس از آن سفتی تدریجی به همراه کاهش درد بروز می‌کند.
عواملی که زمینه‌ساز ابتلای ورزشکار به کپسولیت ایدوپاتیک (اختلالاتی با علت ناشناخته) است عبارت‌اند از:
- دیابت
- کمک کاری تیرویید
- مشکلات قلبی، ریوی زمینه‌ای
این عوامل از طریق مطالعات بوم‌شناختی به‌دست‌آمده‌اند و ممکن است باتوجه‌به ویژگی‌های فردی هر شخص متفاوت باشند.
شانه یخ زده ثانویه
بروز شانه یخ زده (منجمد) ثانویه بیشتر در بین ورزشکاران دیده می‌شود و با تشخیص‌های زمینه‌ای زیادی در ارتباط است.
راکوود 8 دسته‌بندی از شرایطی را برای هنگام تشخیص شانه منجمد در نظر گرفته است که شامل
- تروما
- اختلالات دیگر بافت نرم اطراف شانه
- اختلالات مفصلی
- اختلالات استخوانی
- اختلالات فقرات گردنی
- اختلالات داخل قفسه سینه
- اختلالات شکمی
- اختلالات روانی
ملاحظات توانبخشی
دغدغه اصلی برای توانبخشی تشخیص افتراقی مناسب است. تلاش برای هدایت ورزشکار به سمت فعالیت‌های قدرتی و عملکردی برنامه توانبخشی مکن است منجر به تشدید محدودیت حرکتی شود. تنها درمان شانه منجمد که بهترین نیز محسوب می‌شود پیشگیری است.
بسته به مرحله پیشرفت آسیب هنگام شروع می‌توان چارچوب زمانی برنامه توانبخشی را کوتاه کرد. در تمامی موارد هدف توانبخشی یکسان است، ابتدا تسکین درد در مراحل حاد آسیب، بازیابی تدریجی آرتروکینماتیک مفصلی مناسب، بازیابی تدریجی دامنه حرکتی و تقویت عضلات مجموعه شانه‌ای.
توانبخشی
در مرحله حاد می‌توان از تمرینات کادمن برای تسکین درد و تکنیک‌های جنبش‌پذیری مفصلی در سطوح پایین استفاده کرد.
نمونه تمرینات CODMAN (تمرینات جنبش‌پذیری)
تمرینات از تمرین شماره 1 تا تمرین شماره 6 به تدریج به جنبش پذیری مفصلی و تسکین درد کمک خواهد کرد.
هرکدام از تمرینات را 10 الی 15 تکرار در 3 ست می توان اجرا کرد.
در کنار تمرینات کودمان تمرینات کششی غیرفعال عضلات ذوزنقه فوقانی و بالا برنده کتف توصیه می‌شوند.
تمرینات کششی غیرفعال با کمک دیوار
تمرینات کششی 30 ثانیه و 3 ست توصیه می شود.
👈 نکته مهم 👉
برای جلوگیری از چرخش شانه هنگام خواب از یک بالشت زیر بازوی درگیر استفاده کنید.
در مرحله نیمه حاد بیشتر به دامنه حرکتی پرداخته می‌شود. به‌کارگیری تکنیک‌های تسهیل عصبی عضلانی می‌تواند مفید باشد. همچنین تمرینات ثبات دهی ریتمیک نیز برای چالش پیش‌رونده بیشتر برای ورزشکار اعمال می‌شود.
نمونه تمرینات تسهیل عصبی عضلانی و ثبات دهی ریتمیک
تمرین تسهیل عصبی عضلانی روتیتور کاف ها با تشخیص متخصص حرکات اصلاحی زمان‌بندی خواهد شد.
تمرین ثبات دهی ریتمیک تثبیت کتف توسط متخصص حرکات اصلاحی ورزشکار با یک انقباض وضعیت خاص را در دامنه حرکتی حفظ می‌کند.
تمرین ثبات دهی ریتمیک انقباض در حالی که متخصص حرکات اصلاحی جهت نیروی وارده را تغییر می‌دهد ورزشکار دامنه حرکتی را حفظ می‌کند.
تمرینات استقامتی بعد از بازگشت‌پذیری دامنه حرکتی قابل‌اجرا خواهند بود.
تمرینات ایزومتریک برای شانه اغلب بهترین روش برای شروع هستند.
نمونه تمرینات ایزومتریک برای شانه
تمرین 3 ست و 30 ثانیه قابل اجرا است.
تمرینات مقاومتی پیش‌رونده در مرحله بعد توصیه می‌گردد. این تمرینات به‌تدریج ادامه‌ام یابند تا برنامه توانبخشی تکمیل شود. به‌طورکلی برنامه توانبخشی باید با توجه به تشخیص افتراقی و متناسب با نیازهای ورزشکار تنظیم شود.
معیارهای بازگشت به فعالیت
هنگامی که فیزیولوژی مناسب و حرکت آرتروکینماتیک نرمال به مفصل گلنوهمورال برگشت، ورزشکار نیز می‌تواند به سطح قبلی فعالیت خود بازگردد.
طول مدت زمانی که آسیب تشخیص داده نشده یا ورزشکار تحت درمان قرار نگرفته همگی بر مدت رسیدن به این نقطه تأثیر گذارند.
سخن پایانی
با توجه به توضیحات داده شده در مقاله و مقالات مرتبط می‌توان به این نتیجه رسید که آسیبهای مجموعه شانه می‌تواند به دو حالت اتفاق بیفتد.
اولین حالت آسیب‌هایی است که به دلیل مشکلات در رفتارهای عضلانی ایجاد می‌شود در این حالت عضلات مرتبط یا ضعیف یا دچار کوتاهی مزمن شده و در نهایت با عدم رسیدگی مناسب به یک مشکل حاد تبدیل خواهند شد این مدل را کینزیوپاتولوژی می‌نامند .
در مدلی دیگر ممکن است آسیبهای حاد وارده منجر به مشکلات در ساختار و رفتار عضلانی شود که عمدتاً به دلایل مختلفی از جمله حادثه یا ضربات ناگهانی به ساختارهای اطراف عضلانی ایجاد خواهد شد که به آن مدل پاتوفیزیولوژی می‌گویند.
به هر حال بهترین روش درمان همان‌طور که در مقاله ذکر شد پیشگیری از آسیبهای وارد شده به ساختار بدن است دکتر ویلیام پرنتیس به این مسائل اشاره دارد که الگوهای صحیح حرکتی به همراه ورزش منظم می‌تواند این امر را محقق سازد. امیدوارم این مقاله برای شما مفید بوده باشد.
دیدگاهتان را بنویسید